Коронарная ангиопластика в Израиле

Новые подходы к коронарной ангиопластике в Израиле

Коронарная ангиопластика является сейчас в Израиле основным методом кардиохирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Так, больше 85% операций по восстановлению коронарного кровотока (реваскуляризации) здесь составляет именно коронарная ангиопластика со стентированием. Благодаря этому доля пациентов, нуждающихся в будущем в операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) снизилась до 1%, а рестеноз (повторное сужение артерии) развивается не более чем у 1 человека из 10, в основном страдающих сахарным диабетом.

В последние годы появились новые подходы, кардинально улучшившие ближайшие и отдаленные результаты, а также расширившие показания к коронарной ангиопластике. Это касается как методики проведения этого миниинвазивного вмешательства, так и используемых при этом материалов и устройств. Все варианты ангиопластики выполняются под местной анестезией с помощью введенного через бедренную или лучевую артерию катетера. Кардиохирург действует под рентгеновским контролем с использованием контрастного вещества

Операция показана в случаях:

· стабильной стенокардии;

· нестабильной стенокардии;

· острого инфаркта миокарда.

Простая баллонная пластика заключается во введении через катетер расправляющегося внутри артерии баллона. Он раздавливает атеросклеротическую бляшку, прижимая ее к стенке и увеличивая внутрисосудистый просвет. Она применяется до сих пор при сужении:

· коронарных артерий мелкого калибра;

· венозных шунтов;

· ветвей, отходящий от бифуркаций (раздвоений).

Однако сейчас в подавляющем большинстве случаев ее стали дополнять стентированием, выполняя перкутанную (чрескожную) транслюминальную (с помощью гибкого инструмента, помещенного в просвет сосуда) коронарную ангиопластику со стентированием. Стент доставляется на место в сложенном виде с находящимся внутри баллоном, и при его расширении расправляется. Это позволило резко сократить количество повторных сужений (рестенозов). Стент – полый сетчатый цилиндр из сплавов кобальта, тантала, нитинола, нержавеющей стали или пластика – выполняет каркасную функцию, поддерживая сосудистую стенку и плотно фиксируя к ней раздавленную бляшку.

С введением в практику стентирования ситуация значительно улучшилась, но все же со временем рестеноз развивался достаточно часто в связи с воспалительной реакцией сосудистой стенки и тромбозом в ответ на присутствие инородного тела. Поэтому в клиниках Израиля стали выполнять программу профилактики рестеноза. Она включает:

· оптимизацию расположения стента точно в месте сужения под контролем рентгена и УЗИ;

· установку инновационных стентов с лекарственным покрытием. Стенты Taxus, содержащие паклитаксел (противоопухолевый препарат), сразу снизили количество рестенозов более чем в 3 раза, а стенты Cyfer с сиролимусом (средство для профилактики отторжения трансплантированной почки) еще больше улучшили статистику.

Самое прогрессивное решение в этом плане – саморассасывающиеся стенты Absorb, покрытые лекарственными препаратами. Absorb не только восстанавливает проходимость сосуда и препятствует реактивным проявлениям в его стенке, постепенно он впитывается в нее, восстанавливая эластичность, и затем полностью растворяется, когда необходимость в стенте отпадает;

· курсовое назначение антиагрегантов (профилактика склеивания форменных элементов крови) и антикоагулянтов (профилактика повышенной свертываемости крови) для предупреждения тромбозов.

Выполнение коронарной ангиопластики со стентированием при инфаркте миокарда – стандартная процедура в клиниках Израиля, спасающая тысячи жизней. Известно, что через 30 минут полной закупорки коронарной артерии, если не принять мер, начинается некроз (омертвение) миокарда, а за 6 часов он распространяется на всю глубину стенки. Смертность таких больных без оказания помощи достигает 40%. Применяют несколько вариантов ангиопластики в этой ситуации:

· первичная ангиопластика со стентированием без предварительной попытки медикаментозного растворения тромба (фибринолиза), который, кстати, противопоказан каждому третьему пациенту. Полная проходимость артерии в результате ангиопластики восстанавливается в 95%;

· ангиопластика в случае безуспешно проведенного тромболизиса, если через час проходимость не восстановлена;

· отсроченная ангиопластика в случае успешного тромболизиса для профилактики повторной закупорки артерии.

В последние годы изменился подход и к назначению аортокоронарного шунтирования (АКШ). Например, раньше при окклюзии основного ствола левой коронарной артерии выполнялось только АКШ, а теперь проводят и ангиопластику со стентированием:

· по экстренным показаниям – при осложнениях с вовлечением этого сосуда, возникших при проведении чрескожного вмешательства;

· в плановом порядке при отказе пациента с сохраняющейся стенокардией от АКШ.

В кардиоцентрах Израиля работают настоящие виртуозы, успешно выполняющие коронарную ангиопластику со стентированием в особо сложных условиях. Среди них – руководитель отделения интервенционной кардиологии медцентра Хадасса профессор Даненберг, оперирующий больных с:

· нестабильным состоянием;

· сахарным диабетом;

· анатомическими трудностями доступа;

· множественными сопутствующими заболеваниями;

· гигантскими кальцинированными бляшками, расположенными в развилках (бифуркациях), основном стволе левой коронарной артерии и т. д.

Например, в случае полной хронической (свыше 3-х мес.) окклюзии безуспешной в клиниках многих стран оказывается каждая вторая операция из-за невозможности пробить внутрисосудистое препятствие. Израильские кардиохирурги успешно справляются с этой труднейшей технической задачей.

Особенностью проводимой в Израиле коронарной ангиопластики является также борьба с эмболией фрагментами тромбов и бляшек, образующимися в ходе операции и попадающими в дальние отделы коронарных артерий. Для этого все реже применяются баллонно-окклюзионные и фильтрующие приспособления, имеющие свои недостатки, и все чаще – тромбэктомия с использованием инновационых аппаратов X-Sizer, Angiojet и др.

Так новые подходы к коронарной ангиопластике в кардиоцентрах Израиля выдвинули ее на первое место в хирургическом лечении ИБС.